Transparencia: El mecanismo para el cambio

¿Por qué poner el foco en la transparencia?

Durante años, los costos de la atención médica han aumentado una y otra vez, y a las partes interesadas (pacientes, pagadores, legisladores, fabricantes de medicamentos, administradores de beneficios farmacéuticos [PBM] y otros) les resulta cada vez más difícil determinar cómo y por qué esta tendencia continúa como hasta ahora. El gasto en medicamentos, en particular, ha aumentado considerablemente y sigue siendo una prioridad principal tanto para las personas como para sus patrocinadores de planes de salud. El Plan de Acción 2025 Encuesta Pulso del Comprador Un estudio realizado por la Alianza Nacional de Coaliciones de Compradores de Servicios de Salud encontró que entre 324 empleadores de Estados Unidos, los precios de los medicamentos eran la principal amenaza a la asequibilidad de la atención médica.

En el sector sanitario, la "transparencia" ha sido durante mucho tiempo la palabra de moda, pero es más que una preocupación de moda. La verdadera transparencia es lo único que puede brindar equidad al sector de la gestión de beneficios farmacéuticos y a lo que muchos consideran una cadena de suministro de medicamentos plagada de decisiones comerciales con ánimo de lucro y una consolidación generalizada del mercado por parte de PBM con una gran cuota de mercado.

¿Qué hay para ver?

El objetivo declarado de la industria de PBM es reducir los precios de los medicamentos, ofreciendo a la vez funciones integrales de beneficios farmacéuticos, como la gestión continua de la utilización, el procesamiento de reclamaciones y la gestión de la red de farmacias. Los PBM negocian con los fabricantes de medicamentos para obtener concesiones de precios aprovechando su poder de negociación gracias al número de vidas cubiertas que representan. Estas concesiones se ofrecen en forma de reembolsos: el patrocinador del plan cubre el precio de lista de un medicamento en el mostrador de la farmacia (menos cualquier costo compartido del que sean responsables los afiliados) y, posteriormente, recibe el reembolso para reducir retroactivamente el precio de surtir esa receta.

Si bien parece una estrategia sólida de reducción de costos para los patrocinadores de planes, el sistema de reembolsos también es una fuente importante de ingresos para los PBM poco transparentes, que pueden quedarse con una parte de cada concesión de precios como beneficio. A medida que se revelaron los detalles del sistema de reembolsos, surgieron demandas de una reforma que exija la transferencia total de los reembolsos del PBM al patrocinador del plan.

Para sortear estas reformas, las grandes PBM comenzaron a recategorizar elementos de las concesiones de precios de fabricante para reducir la cantidad que se transferiría a los planes de salud y aumentar sus ganancias. Las PBM más grandes también crearon entidades llamadas organizaciones de compras grupales (GPO) para aprovechar su enorme poder adquisitivo y encargarse de las negociaciones de reembolsos. Estas GPO luego transferían el dinero de los reembolsos a las PBM, pero no sin antes quedarse con una parte. Las PBM entonces pueden transferir todos los reembolsos que reciben de las GPO a los patrocinadores del plan y reclamar una transferencia del 100%. Esta compleja estructura oculta el verdadero flujo de dinero.

Transparencia significa acceso a los datos

Los PBM suelen informar los ingresos por reembolsos a los patrocinadores de planes de forma agregada, lo que significa que pueden ocultar los reembolsos atribuibles a medicamentos individuales. Un patrocinador de planes puede esperar que sus miembros surtan diversas recetas de medicamentos con diferentes montos de reembolsos asociados. Algunos de estos medicamentos son de alto costo con grandes reembolsos, lo que representa una oportunidad significativa para que los PBM retengan ese dinero. Sin embargo, muchos otros son genéricos de bajo costo que no están asociados con reembolsos. Los datos a nivel de reclamaciones permiten a los patrocinadores de planes analizar en qué gastan su dinero. ¿Son sus costos netos en un medicamento de marca después del reembolso menores que en una alternativa genérica sin reembolso? ¿Sería un medicamento de marca alternativo con un costo de adquisición menor más económico al final a pesar de un reembolso menor? Para responder a estas preguntas y responsabilizar a los PBM y sus GPO afiliados, es esencial una transparencia total en los datos a nivel de reclamaciones.

¿Qué produce la transparencia?

La transparencia en la gestión de los beneficios farmacéuticos no se trata solo de responsabilidad: ofrece ventajas tangibles para los empleadores, los patrocinadores de planes y el ecosistema de atención médica más amplio:

Mejores decisiones sobre formulariosCon acceso a datos de reclamaciones e información veraz sobre costos, los empleadores pueden tomar decisiones informadas sobre qué medicamentos incluir en su formulario. Las decisiones se basan en el costo neto, no en descuentos, lo que garantiza la rentabilidad sin comprometer la calidad de la atención.
Previsibilidad de costos mejoradaLa transparencia permite a los empleadores anticipar costos y descuentos con mayor precisión. Esto reduce la incertidumbre financiera y facilita una mejor presupuestación de los beneficios farmacéuticos.
Trato justo en todas las farmaciasCuando las prácticas de reembolso son transparentes, todas las farmacias, incluidas las independientes, reciben un trato equitativo. Esto contribuye a mantener una red de farmacias diversa y apoya a los comercios locales.
Alineación de incentivosLos modelos transparentes de beneficios farmacéuticos priorizan el ahorro neto en costos sobre las fuentes de ingresos ocultas. Esta alineación garantiza que los PBM actúen en el mejor interés de los patrocinadores y afiliados del plan, en lugar de buscar reembolsos.
Mayor confianza y rendición de cuentasUna visibilidad clara de los precios, los descuentos y las comisiones fomenta la confianza entre empleadores, PBM y otras partes interesadas. Sienta las bases para una colaboración sostenible y una asequibilidad a largo plazo.

Conclusión

Las partes interesadas en el sector salud tienen razón al exigir mayor transparencia a los PBM, pero la transparencia en sí misma no es el objetivo final. Más bien, es el medio para alcanzar los objetivos finales: mayor confianza y rendición de cuentas por parte de los PBM. El cumplimiento de estos objetivos finales se traduce en beneficios reales que permiten a los patrocinadores de planes, PBM, farmacias y otras partes interesadas operar de manera sostenible.

A medida que se intensifica el escrutinio de los PBM, los patrocinadores de planes reconocen cada vez más que comprender adónde va cada dólar ya no es opcional. Los modelos basados en flujos de ingresos opacos e incentivos desalineados pueden generar ahorros superficiales, pero lo hacen a expensas de la asequibilidad a largo plazo. Un modelo de beneficios farmacéuticos transparente ofrece un camino diferente, definido por la claridad y la equidad, en lugar de la complejidad y los márgenes ocultos.